以案释法丨重复使用一次性耗材骗保,两个科室主任被判刑!

来源:微山县医疗保障局 发布时间:2023-04-10 11:32 浏览次数:
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近日,从中国裁判文书网获悉,广东普宁复大医院结石科、骨1科负责人分别涉及重复使用一次性医用耗材骗取医保基金等犯罪事实被判刑。

其中被告人赵建朋作为普宁复大医院结石科负责人及科室主任医生,在2014年6月至2017年5月期间,与其同伙涉及重复使用斑马导线的数量为138条,违规报销医保基金150696元;重复使用套石网篮数据为6个,违规报销医保基金7056元,合计157752元。

被告人周亚东作为普宁复大医院骨1科的负责人兼主治医生。在2014年6月至2017年5月期间骨1科周亚东重复使用射频针的数量为214条,违规报销医保基金124880元。

值得注意的是,普宁复大医院在结算报销骗取医保基金时,重复使用的一次性医疗耗材射频针,每支价格高达1000元,二支为1600元;一条斑马导丝为1560元及一个取石网篮为1680元。

最终一审判决:

一、被告人周亚东犯合同诈骗罪,判处有期徒刑二年,并处罚金人民币三万元。罚金应于本判决生效后一个月内缴清。

二、被告人赵建朋犯合同诈骗罪,判处有期徒刑一年十个月,并处罚金人民币二万元。罚金应于本判决生效后一个月内缴清。

重复使用一次性耗材

多家医院涉及违法

科室医生重复使用一次性耗材被判刑,已经不是首次。

此前,从中国裁判文书网获悉,深圳流花医院医生重复使用一次性手术专用耗材的冷冻消融针,为患者进行手术。在购买数量不足50支的情况下,两名被告人为该医院的患者共212人次使用了冷冻消融针,收取患者费用的冷冻消融针数量为603支,总金额近600万元。

也就是说,平均每个一次性冷冻消融针被重复使用了12次。

对此,深圳市罗湖法院一审判决,被告人何某兵、刘某良犯销售不符合标准的医用器材罪,分别判处有期徒刑二年零十个月、一年零八个月。

从判决书中能看到,重复使用的一次性冷冻消融针一根的价格为9000多人民币,重复使用一次,按一次性器材费用收费,因此重复使用可以从中牟利。

在2022年6月,龙南市医疗保障局对某定点医疗机构(以下简称甲医院)开展检查发现,甲医院自2021年10月以来存在重复使用一次性医用耗材并按使用次数申报医保基金的行为。甲医院将42个超声高频外科集成系统超声刀头使用了90次,申报医保基金支付的超声高频外科集成系统超声刀头90个(根据当地医疗服务价格规定,一次性医用耗材可以单独收费),涉及医保基金支出31万元。

重复使用一次性医用耗材的

医保违规风险

“一次性医用耗材重复使用”在医疗界中已是老生常谈的话题,这其中牵涉到法规、成本经济、医患关系、消毒等一系列问题。该现象在医疗保障飞行检查及日常监管也较为常见,主要涉及的一次性医用耗材有超声刀、电刀、消融针、超声耦合剂等。

早在2019年,全国人大代表、成都市三医院骨科主任梁益建就提出了部分一次性医用耗材复用的建议,但同年国家卫健委确连续三次发文表示:明确严禁复用一次性医用耗材。《医疗器械监督管理条例》也规定,一次性使用的医疗器械不得重复使用,对使用过的应当按照国家有关规定销毁并记录。

同时根据《医疗机构医用耗材管理办法(试行)》规定,医疗机构应当遵循安全、有效、经济合理使用医用耗材的原则,合理使用医用耗材。非植入类医用耗材的使用,应当符合医疗技术管理等有关医疗管理规定。使用科室或部门要确保医用耗材在科室或部门的安全和质量。

佛山市医保局基金监管科科长黎展贞曾撰文解读“一次性医用耗材重复使用”所涉及的医保违规问题,她表示:“医用耗材使用必须遵循国家有关规定,确保医用耗材的安全和质量。由于一次性使用医用耗材经使用后,容易产生损耗、变形,质量难以保证,所以国家规定不得重复使用。因此,对于多次重复使用的“一次性医用耗材”不符合《医疗器械监督管理条例》等有关要求,不应纳入医疗保障基金支付范围。”

在医院日常的医保管理工作中,如何排查一次性耗材是否重复使用,其逻辑是:期初库存+期间入库-期末库存=期间出库≥实际出库≥收费数量。例如甲医院甲医院行外科、妇科手术时申报超声高频外科集成系统超声刀头医保基金结算90次(根据当地医疗服务价格规定,一次性医用耗材可以单独收费),出库及购进超声高频外科集成系统超声刀头均是42个(零库存)。90次收费远远大于42个超声刀头的使用次数,这里就涉及重复使用一次性耗材。

同时,在手术的术前、术中、术后所包含的各具体环节,应当明确主刀医生、巡回护士、洗手护士、耗材管理员、物价员等各环节中相关岗位的具体职责,以避免出现因管理不当导致的“一次性耗材重复使用”,以及重复收费等问题。具体职责安排如下:

在日常管理中,要运用闭环管理的理念,在医生、信息中心和手术室三方协同配合下,实行手术收费三方核查(保存者、记账者、核查者)的方法规范手术名称、记录、收费三统一管理。即医生在手术结束后及时准确地完成病历的手术记录书写,信息中心配合将电子病历查询功能链接至手术收费系统,手术室各巡回护士根据收费项目反查电子病历的手术名称、手术过程记录三者的一致性。发现问题及时与手术医生沟通提醒,并在科室收费沟通群内反馈,每月由科室物价员汇总录入到“病历核查问题记录本”(手术日期、住院号、病人姓名、主刀姓名、实际收费情况、病历书写错误内容、登记人、是否告知医生)上交物价管理部门,便于跟踪核查整改落实情况。

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